Modello 1 - Manifestazione Interesse 

Il presente modello può essere utilizzato per presentare la manifestazione d’interesse a partecipare
Richiesta da presentare su carta intestata dell’azienda

Spett. le 
COMUNE DI ALTIDONA
Lgo Municipale, 1
63824 ALTIDONA

	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEI LAVORI DEL COLLEGAMENTO CICLOPEDONALE IN PROSSIMITA' DELLA FOCE DEL FIUME ASO TRA I COMUNI DI ALTIDONA E PEDASO - RE.CI.PRO.CI
	
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________
nato/a a ________________________ prov. _____________ il _____________________
cittadinanza ______________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________
c.a.p. _____________ città _________________________________________________
C.F. ___________________________________________________________________

(barrare il caso di interesse con una X):

•	quale titolare della ditta individuale (costituita o costituenda);
•	per conto di società ancora da costituire della quale sarà legale rappresentante;
•	quale legale rappresentante della società già costituita (denominazione)
•	Altro (da specificare):.……………………………….........................................................
..................................................…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
della Ditta
Ragione sociale: ________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________n. _______
località/ comune__________________________________________________________ 
c.a.p. ____________________________ Provincia______________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________
P. IVA _______________________________________
Telefono______________________________________________________________     
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________
E-mail _________________________________________________________________

CHIEDE
	
	DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER  L'AFFIDAMENTO DEI DEI LAVORI DEL COLLEGAMENTO CICLOPEDONALE IN PROSSIMITA' DELLA FOCE DEL FIUME ASO TRA I COMUNI DI ALTIDONA E PEDASO - RE.CI.PRO.CI

E DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii. e sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1. di aver preso visione dell'Avviso di manifestazione di interesse in oggetto;

2. che l'Impresa non è incorsa in nessuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e successive modificazioni e integrazioni, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

3. che l'impresa è in possesso dei requisiti di qualificazione per la categoria richiesta per i lavori in oggetto;

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Luogo e Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE 
(barrare la voce che non interessa)

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N.B. Allegare alla presente copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
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Gli interessati dovranno far pervenire la propria manifestazione d’interesse per partecipare alla successiva procedura concorrenziale, seguendo le modalità indicate nell'Avviso di manifestazione d'interesse in oggetto.